قوز قرنیه

قوز قرنیه چیست ؟

قوز قرنیه یا Keratoconus ‏ یک بیماری پیش رونده قرنیه است که در جریان آن قسمت مرکزی یا فرامرکزی قرنیه دچار نازک شدگی تدریجی پیش رونده و برآمدگی می گردد. به طوری که قرنیه به شکل قوز (‏Cone‏) در می آید. قوزقرنیه بیماری شایعی است بطوریکه یک نفر از هر دو هزار نفر مبتلا به این بیماری می باشند. کراتوکونوس همیشه دو طرفه است ولی اغلب در یک چشم، بیماری شدیدتر و دید آن کمتر است.‏ نازک شدگی قرنیه در دوران بلوغ و دهه دوم و سوم زندگی پیشرفت بیشتری می کند اگرچه پس از این دوران نیز میتواند پیشرفت کند و آستیگماتیسم نامنظم ناشی از آن تشدید و دید بیمار کمتر شود.

در معاینات چشم پزشکی اغلب قوز قرنیه قابل تشخیص می باشد ولی برای تشخیص موارد بسیار خفیف قوز قرنیه انجام توپوگرافی قرنیه ضروریست. قرنیه نازک شده و شکل آن تغییر می کند. قرنیه به طور طبیعی شکلی گرد یا کروی دارد ولی در کراتوکونوس (قوز قرنیه) قرنیه برآمده و مخروطی شکل می شود. این مسئله بر روی انکسار نور هنگام ورود به چشم تأثیر گذاشته و سبب کاهش وضوح بینایی می شود.


 علائم و نشانه های کراتوکونوس

تشخیص کراتوکونوس (قوز قرنیه) ممکن است به دلیل بروز و پیشرفت آهسته آن مشکل باشد. این بیماری ممکن است با نزدیک بینی و آستیگماتیسم همراه باشد در نتیجه ممکن است موجب عدم وضوح و تاری دید شود. بیمار همچنین ممکن است دچار هاله بینی و حساسیت به نور باشد. بیماران معمولاً در هر بار مراجعه به چشم پزشک نسخه شان تغییر می کند. در مرحله نهفته بیماران هیچ علامت بالینی ظاهری ندارند، جز اینکه تغییرات مکرری در شماره عینک آنها پدید می آید که به صورت نزدیک بینی و آستیگماتیسم منظم یا نامنظم متوسط تا شدید بروز می کند. علی رغم اینکه بیماری دو طرفه است، ولی ممکن است گاهی به شکل یک طرفه و یا دو طرفه کاملاً  غیر یکسان بروز کند. در کاهش دیدی که با عینک به سختی اصلاح می شود یا قابل اصلاح نیست، تشخیص کراتوکونوس مورد شک می باشد.


علل کراتوکونوس (قوز قرنیه)

  • ارث: در 8 درصد مبتلایان به قوز قرنیه سابقه فامیلی وجود دارد. مطالعات مبتنی بر انجام توپوگرافی قرنیه در افراد مبتلا و خانواده آنها، وجود قوز قرنیه بسیار خفیف ‏(Subclinical)‏ و یا متوقف شده ‏(Aborted )‏ را در خانواده مبتلایان به کراتوکونوس نشان می دهد.
  • التهاب چشم
  • حساسیت چشم و ورم ملتحمه بهاره
  • استفاده از لنزهای تماسی طبی و زیبایی
  • استرسهای اکسیداتیو قرنیه
  • بیماری آتوپی

قوز قرنیه در مبتلایان به سندرم داون یا مونگولیسم، سندرم مارفان و  Leber’s congenital optic neuropathy شایعتر از افراد سالم است.


مشکلاتی که قوز قرنیه به وجود می آورد:

در قوز قرنیه بینایی بیمار به لحاظ کیفی و کمی دچار اختلال می شود. یعنی مشاهده سایه و هاله در حاشیه اشیاء، اعوجاج (نامنظمی) در دید، دوبینی با یک چشم و پخش نور از اختلالات کیفی دید و کاهش دید را می توان اختلال کمی دید در قوز قرنیه قلمداد کرد.


 قوز قرنیه چگونه دید بیمار را کاهش می دهد؟

قوز قرنیه بامکانیسمهای متعددی موجب اختلال در دید بیمار می شود. از جمله:‏

‏1- آستیگماتیسم قرنیه ای نامنظم

‏2- نزدیک بینی یا میوپی: در محلی از قرنیه که نازک شده و برآمدگی یا ‏(Cone)‏ ایجاد می شود، قطر قدامی خلفی چشم افزایش یافته و بیمار متناسب با میزان این برآمدگی و افزایش ‏ طول قدامی خلفی چشم دچار نزدیک بینی می شود

‏3- اسکارهای کوچک ‏Fleck Like‏ ناشی از پارگیهای کوچک در لایه زیرسطحی بومن قرنیه

‏ ‏4- پارگی لایه درونی قرنیه یا پارگی مامیران دسمه در قرنیه نازک شده و تورم حاد قرنیه ناشی از آن. در صورتی که کدورت باقیمانده از تورم حاد قرنیه وسیع باشد و جلوی محور دید بیمار را بگیرد موجب کاهش دید بیمار خواهد شد ولی اسکارهای فرامرکزی باقیمانده از تورم حاد قرنیه که جلوی محور دید بیمار را نگیرد اغلب موارد به دلیل اثر مسطح کننده‏Flattening) ‏) که روی قرنیه می گذارند موجب بهبود نسبی دید بیمار نسبت به قبل از بروز تورم حاد قرنیه می شوند

‏5- منطبق شدن حاشیه ناحیه متعلق به قوز قرنیه ‏Transition zone of cone‏ با محور دید بیمار‏ که همه این عوامل در سیر پیشرفت بیماری موجب کاهش دید مبتلایان به قوز قرنیه می شوند.‏


علت کراتوکونوس (قوز قرنیه) مشخص نیست. این بیماری ممکن است ژنتیکی باشد زیرا بیماران متعددی در یک خانواده دیده می شوند.


درمان قوز قرنیه

بدلیل اینکه در مبتلایان به قوز قرنیه، بیماری پیشرفت می کند و دید بیمار به تدریج کمتر می شود، متوقف کردن سیر بیماری، مقدمه درمان است. در سالهای گذشته راهی برای جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه وجود نداشت ولی امروزه با انجام عمل جراحی ‏Cornea collagen cross linking‏ یا ‏CCL‏ به وسیله ماده ریبوفلاوین و اشعه طیف ‏A‏ اشعه ماوراء بنفش می توان قرنیه را محکم کرده و مانع پیشرفت قوز قرنیه شد. این عمل که نزدیک به  14 سال است در ایران با موفقیت انجام می شود به طور معجزه آسایی در 93 درصد بیماران مانع پیشرفت قوز قرنیه شده و در 60 درصد بیماران، میزان قوز قرنیه را کاهش داده و دید بیمار را بهتر می کند.‏ اگر بیمار مبتلا به بیماریهای زمینه ساز قوز قرنیه مثل حساسیت یا ورم ملتحمه بهاره چشم، التهابات چشم بویژه قرنیه، بیماری آتوپی و در معرض استرسهای اکسیداتیو قرنیه و یا از لنز تماسی استفاده میکند رفع و درمان عامل زمینه ساز مقدم بر سایر اقدامات درمانی است.
نکته بسیار مهم در مبتلایان به قوز قرنیه این است که این بیماران باید بدانند هدف از درمان در آنها ایجاد دید کافی و مفید ((Functional vision‏ متناسب با شرایط شغلی و سن آنها و همچنین کاهش اختلالات کیفی دید مثل وجود هاله در حاشیه اشیاء، پخش نور و اعوجاج در دید می باشد و در بهترین شرایط هیچ وقت دید این بیماران‎‎‏ به خوبی یک فرد طبیعی نمی شود.‏

در موارد خفیف کراتوکونوس با عینک می توان دید خوب و کافی برای بیمار تامین نمود. نکته مهم و قابل توجه در مبتلایان به کراتوکونوس این است که عینکی که نمره آن بسیار کمتر از نمره به دست آمده با رتینوسکوپی و یا اتورفراکتومتری است، دید بیمار را اصلاح می کند. تجویز عینک در این بیماران مستلزم انجام ‏Refinement‏ با حوصله و دقیق اجزای اسفروسیلندر عیب انکساری است. در واقع تصمیم گیری برای اقدامات بعدی بستگی به شرایط چشم بیمار دارد..

حداقل شش ماه پس از انجام CCL در صورتیکه دید بیمار هفت دهم و بیشتر و توپوگرافی قرنیه ثابت شدن قوز قرنیه را نشان دهد با کارگذاری لنزهای داخل چشمی ICL بیمار دید بسیار خوب پیدا خواهد کرد.

در مواردی که لک مرکزی وسیع قرنیه و یا نازک شدگی شدید قرنیه در کار نباشد می توان با کارگذاری رینگهای داخل

قرنیه دید بیمار را بهبهود بخشید. این رینگها انواع مختلف دارند، شامل: Myoring‏ ، ‏intacs‏ ، ‏ intacs SK‏، ‏Kera Ring‏ که بسته به شدت و ضعف میزان نزدیک بینی و آستیگماتیسم، این قبیل رینگها بر اساس محاسبات عددی و کیفی انتخاب و در ضخامت قرنیه کارگذاری می شوند.‏ همچنین نوع خاصی از ‏implant‏ داخل قرنیه که ضخامت قرنیه را در یک یا چند ناحیه افزایش داده و میزان قوز قرنیه را کاهش می دهد و دید بیمار را به لحاظ کمی و کیفی بهبود می بخشد توسط متخصصین و محققین ایرانی و در ایران ساخته شده که کمک بسیار قابل توجهی به درمان بیماران مبتلا به قوز قرنیه کرده است.

اگر قرنیه به دلیل هیدروپس ناشی از قوز قرنیه دچار لک مرکزی وسیع توام با کاهش دید شده باشد و یا نازک شدگی و برآمدگی شدید قرنیه مانع انجام عمل های جراحی دیگر شود، درمان آن با روشهای مختلف پیوند تمام لایه ‏(PK)‏ و لایه ای ‏(LK)‏ قرنیه میسر است که البته پیوند قرنیه نیز در این بیماران ممکن است عوارض زیر را به همراه داشته باشد.

  1.  آستیگماتیسم بعد از عمل Post PK Astigmatism و اعوجاج دید ناشی از آن
  2. پس زدن لایه درونی قرنیه Endothelial Rejection  
  3. نارسایی تاخیری قرنیه Late non immune Endothelial Failure 
  4. زخم میکروبی قرنیه به دلیل استفاده طولانی مدت از قطره استروئید
  5. نقص اپی تلیوم قرنیه  
  6. ورم محل بخیه پیوند و یا شل شدن آن
  7. عود قوز قرنیه در حاشیه قرنیه پیوند شده که این عارضه را می توان با انجام عمل CCL قبل از پیوند به طور چشمگیر کاهش داد


کراتوکونوس (قوز قرنیه) و جراحی عیوب انکساری

  انجام هیچکدام از اعمال جراحی اصلاح عیوب انکساری نظیر لیزیک (LASIK) و لیزر (PRK)  در بیماران مبتلا به کراتوکونوس (قوز قرنیه) به دلیل نازکی پیشرونده قرنیه امکان پذیر نیست.


منابع:

http://www.noorvision.com

http://drbalali.com

http://www.beytoote.com



آیا استفاده از Cross LINKING حتما مفید و اثرگذار است؟

تنها روش درمانی که در حال حاضر برای پیشگیری از بدتر شدن قوز قرنیه در دسترس است، عمل کراس لینکینگ (ایجاد پیوند های متقاطع) کلاژن می باشد.

عمل کراس لینکینگ (CXL) برای مهار کردن پیشرفت بیماری قوز قرنیه در بیش از 90 درصد موارد موفقیت آمیز بوده و شکل قرنیه بیماران در بیش از 45 درصد موارد اصلاح گردیده است. در مطالعات دراز مدت که بیماران را به مدت 5 سال پس از عمل مورد بررسی قرار داده اند نیز نرخ موفقیت آمیز بودن عمل در پیشگیری از پیشرفت بیماری قوز قرنیه به همین میزان مشاهده گردیده است.

 


حدود ۸ ماه پیش عمل لازک انجام داده ام اما دید چشمی که عمل شده ، از قبل هم ضعیف تر شده ، چه کاری باید انجام دهم ؟

طبیعی نیست و در اولین فرصت باید معاینه شوید ممکن است کدورت قرنیه یا قوز قرنیه پس از عمل ایجاد شده باشد.

در صورت قوز قرنیه شدید عمل چگونه است؟

در صورت قوز قرنیه شدید ابتدا کراس لینک و سپس رینگ و در نهایت پیوند قرنیه انجام می شود و لازک انجام نمی گردد. با شدت کم وعدم پیشرفت قوز قرنیه و سن بالای 30سال می توان با لازک و کراس لینک اصلاح کرد.


آیا می توان هردو چشم را هم زمان عمل کرد؟

چنانچه هر دو چشم بیمار نیاز به عمل کراس لینکینگ (CCL) داشته باشد، می توان هر دو چشم را به طور همزمان عمل کرد. اما اگر بیمار ترجیح می دهد چشم دوم را با یک فاصله زمانی عمل کند، بایستی در مراجعات خود نزد پزشک مربوطه حتما قبل از عمل درخواست خود در این زمینه را با وی در میان بگذارد.


در طول عمل کراسلینکینگ(CCL) چه می گذرد؟

CCL از آن دسته عمل های جراحی است که بدون بستری و زیر نظر چشم پزشک و با حضور  پرستار ارشد چشم انجام می شود. گرچه مدت زمان عمل تنها 30 دقیقه است، اما لازم است بیمار مدت زمانی قبل از شروع عمل در بیمارستان حاضر باشد. پس از به پایان رسیدن عمل نیز بیمار باید مدتی در مرکز بماند تا وضعیت وی به طور کامل بررسی گردد. پس از اطمینان یافتن از پایدار بودن وضعیت، بیمار ترخیص می شود. به این ترتیب کل مدت زمان قبل، حین و بعد از عمل تقریبا نصف روز به طول می انجامد. پس برای سپری کردن این مدت زمان در بیمارستان آماده باشید.

از شما خواسته می شود به آرامی روی تخت دراز بکشید. قطره بی حسی موضعی درون چشم چکانده می شود تا سطح چشم بی حس گردد. سپس گیره ای کوچک، پلک را ثابت و چشم را باز نگه می دارد. لایه سطحی چشم (اپیتلیوم) کاملا تمیز شده و در مدت 10 دقیقه، هر چند دقیقه یکبار قطره ریبوفلاوین در چشم چکانده می شود. اکنون همه چیز مهیاست تا نور فرابنفش به مدت 8 دقیقه به چشم تابانده شود. پس از پایان کار، یک لنز پانسمان نرم روی چشم قرار داده می شود.

 

پس از عمل کراسلینکینگ(CCL) چه اتفاقی می افتد؟

قطره ای به شما داده می شود تا پس از عمل استفاده کنید. لنز پانسمان نرم تا زمانی که لایه سطحی چشم کاملا التیام یابد روی چشم باقی می ماند (و این مدت زمان تقریبا 7 روز طول می کشد). اگر لنز پانسمان در طول این مدت از روی چشم افتاد، به هیچ وجه سعی نکنید دوباره آن را روی چشم قرار دهید و حتما آن را دور بیندازید.

اثر قطره بی حسی موضعی که در طول عمل به کار رفته است، تقریبا در همان روز برطرف می شود و از این رو قرمزی، حساسیت به نور و احساس شن در چشم را چند روز تجربه خواهید کرد. میزان دردی که بیماران احساس خواهند کرد، از فردی به فرد دیگر بسیار متفاوت است. برخی بیماران درد بسیار کمی را گزارش کرده اند، در حالی که برخی دیگر درد چند روز اول را بسیار زیاد توصیف کرده اند. توجه داشته باشید که چشم به نور حساس خواهد بود و شما بایستی حتما از عینک آفتابی (با محافظت بالا در برابر UV) استفاده نمایید.

دید شما در چند روز نخست پس از عمل تار خواهد بود، اما پس از چند هفته به تدریج شفاف خواهد شد.

در دو روز نخست پس از عمل، کم و زیاد شدن درد کاملا طبیعی است، اما چنانچه در روز سوم یا چهارم درد شدت یافت می تواند نشانه ای از عفونت باشد و بایستی فورا به بخش اورژانس مراجعه کرده و ویزیت شوید. به خاطر داشته باشید در صورت رعایت مراقبت های توصیه شده توسط پزشک، احتمال ایجاد عفونت بسیار کم و چیزی حدود یک درصد است.

 

آیا لازم است مدت زمانی بعد ازعمل، از مطالعه وکار دست بکشیم؟

بله !!!حداقل یک هفته زمان لازم است تا لایه سطحی چشم (اپیتلیوم) بهبود یابد و چنانچه کار شما وابسته به کامپیوتر می باشد، این مدت به دو هفته افزایش می یابد. اگر این موارد را رعایت نمایید، نتیجه ای که از این عمل خواهید گرفت، بسیار عالی خواهد بود.

به خاطر داشته باشید در روز نخست پس از عمل، هر یک ساعت یکبار و در روز های بعد هر 4 ساعت یکبار قطره تجویز شده را درون چشم بچکانید.

فعالیت های روزانه مانند تماشای تلویزیون و کار با کامپیوتر، آسیبی به چشم وارد نخواهد کرد، اما بهتر است در ساعات اولیه پس از عمل به چشم استراحت دهید (چشمان خود را ببندید و استراحت کنید).

نوبت ویزیت برای هفته های بعد به شما داده می شود تا به پزشک خود مراجعه نمایید و بهبود وضعیت چشم شما به طور کامل مورد معاینه و بررسی قرار گیرد.

 

پس از عمل کراسلینکینگ(CCL) چه کارهایی راباید/ نباید انجام دهیم؟

استفاده از قطره چشمی تجویز شده - دقیقا طبق برنامه- بسیار مهم است. محدودیتی برای شستن صورت و دوش گرفتن وجود ندارد، اما باید مراقب باشید به هیچ وجه آب به چشم نرسد. شاید بتوانید ورزش های سبک را انجام دهید، اما تا زمانی که لایه سطحی چشم کاملا بهبود نیافته است، به هیچ وجه نباید به شنا بپردازید.

یک هفته پس از عمل باید به مرکز مراجعه نمایید تا چشم شما معاینه گردد و پزشک تعیین کند که آیا میزان دید شما به اندازه کافی هست تا بتوانید رانندگی کنید یا خیر. پس از آنکه لایه سطحی چشم کاملا التیام یافت، می توانید استفاده از لنزهای تماسی خود را دوباره از سر بگیرید؛ و التیام چشم به طور معمول چیزی حدود دو هفته به طول می انجامد. اگر قبل از عمل از عینک استفاده می کرده اید، باید حداقل یک ماه پس از عمل به اپتومتریست خود مراجعه کنید (تا در این مدت شماره چشم تثبیت گردد) و چنانچه نیاز به تغییر شماره عینک باشد، شماره عینک جدید برای شما تجویز شود. شش ماه پس از عمل کراس لینکینگ (CCL) نیز باید مجددا به مرکز مراجعه کنید تا به کمک اسکن قرنیه، آزمایش های مربوط به شماره چشم و عینک انجام شود.

 

عمل کراسلینکینگ (CCL) چه خطراتی دارد؟

به طور معمول عمل کراس لینکینگ (CCL) روشی امن است؛ اما در برخی موارد، در مدت زمانی که طول می کشد تا چشم التیام یابد ممکن است مشکلاتی رخ دهد. تقریبا حدود 3 درصد از بیماران به دلیل تاری دید، زخم قرنیه، ناهمواری در شکل قرنیه یا عفونت، با کاهش یا از دست رفتن دید مواجه می گردند. در بسیاری از این موارد به کمک پیوند قرنیه می توان دید از دست رفته را بازگرداند. بدون استفاده از عمل کراس لینکینگ (CCL)، تقریبا 20 درصد از بیماران دچار قوز قرنیه، نیاز به پیوند قرنیه داشتند و این در حالی است که با استفاده از روش CCL، نرخ پیوند قرنیه از 20 درصد به 3 درصد کاهش یافته است. ارزش و اهمیت این روش بدین دلیل است که خطرات پیوند قرنیه برای بیمارانی که پیشرفت بیماری آنها تایید شده، تا حدودی بیشتر می باشد.


منابع:

http://noavaran-eye.com

homaeyeclinic.com

http://khodadoust.info

موردی جهت نمایش وجود ندارد